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薬局・薬局製剤・医薬品販売業様式ダウンロード

薬局、薬局製剤、医薬品販売業の許可や変更、廃止等にかかる申請・届出様式がダウンロードできます。
本ページには北九州市所管分の様式のみを掲載しています。卸売販売業や配置販売業等の福岡県所管分は、福岡県庁ホームページ中のふくおか電子申請サービス(外部リンク)をご覧ください。

薬局・店舗販売業許可審査基準 

「薬事法等の一部を改正する法律」(平成25年法律84号。以下「改正法」という。)が平成26年11月25日に施行されたことにより、薬局及び店舗販売業の許可の基準が変更になりました。審査基準は次のとおりです。

薬局自己チェックリストも併せてご利用ください。

薬局・医薬品販売業様式ダウンロード

(1) 薬局開設者・医薬品販売業者の申請・届出に関する手引き 

許可に関する手続きには、申請書等の他、添付書類の提出が必要です。
様式ダウンロードの際には、薬局開設者・医薬品販売業者の手引(PDF形式:272KB)を併せてご確認ください。

健康サポート薬局に係る届出の手続きは、平成28年10月1日以降に行ってください。
届出を行う場合、所定の届出書(様式第6:変更届出書)に加え、健康サポート薬局に係る基準告示を全て満たすことを証する書類の提出が必要です。健康サポート薬局届出書の添付書類について(PDF形式:100KB)を併せてご覧ください。

(2) 様式ダウンロード

新規申請書セット
新規開設の際に必要な申請書一式はこちらからダウンロードできます。
薬局、店舗の構造設備については、図面をご提示の上、窓口での事前相談をお勧めします。

様式一覧
手引き
【目次】
様式 ダウンロードファイル
 1(1) 様式第1-1~1-4  薬局開設許可申請書(Word形式:92KB)
 1(2) 様式第76-1~76-4  店舗販売業許可申請書(Word形式:85KB)
 1(3)  -  管理者兼務許可申請書(Word形式:37KB)
 2(1) 様式第5  薬局開設許可更新申請書 (Word形式:44KB)
 2(1) 様式第78  医薬品販売業許可更新申請書(Word形式:44KB)
 3(1) 様式第6  変更届書(Word形式:39KB)
 3(1)  -  変更届書別紙(Word形式:52KB)
 3(2) 様式第3  許可証書換え交付申請書(Word形式:39KB)
 3(3) 様式第4  許可証再交付申請書(Word形式:36KB)
 3(4) 様式第7  取扱処方箋数届書(Word形式:37KB)
 3(5)  -  管理者兼務許可証書換え交付申請書(Word形式:39KB)
 3(6)  -  管理者兼務許可証再交付申請書(Word形式:38KB)
 4(1) 様式第8  休止・廃止・再開届書(Word形式:38KB)
 4(2)  -  管理者兼務廃止届書(Word形式:36KB)
 添付書類 様式1-1  薬局の構造設備の概要(Word形式:36KB)
 添付書類 様式1-4  薬局の特定販売の概要(Word形式:39KB)
 添付書類 様式76-1  店舗の構造設備の概要(Word形式:36KB)
 添付書類 様式76-4  店舗の特定販売の概要(Word形式:39KB)
 添付書類  -  診断書(医薬品医療機器等法関係)(Word形式:37KB)
 添付書類  -  疎明書(Word形式:29KB)
 添付書類  -  宣誓書(Word形式:30KB)
 添付書類  -  組織規定図(Word形式:31KB)
 添付書類  -

 雇用契約書(薬剤師用)(Word形式:38KB)
 雇用契約書(登録販売者用)(Word形式:38KB)
 使用関係証明書(Word形式:16KB)

 ※ その他の従事者である薬剤師又は登録販売者が派遣社員である場合は、下記1.から3.の書類が必要です。(1.~3.の内容が確認できるものであること。)

  1. 派遣元と当該薬剤師又は登録販売者の雇用契約書
  2. 派遣元と受入先の、薬剤師又は登録販売者派遣に関する契約書類
  3. 受入先が派遣薬剤師又は登録販売者の派遣を受ける旨を証明する書類
 添付書類  -  業務従事証明書(PDF形式:31KB)
 添付書類  -  実務従事証明書(PDF形式:31KB)

薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業様式ダウンロード

(1) 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業者の申請・届出に関する手引き

許可に関する手続きには、新規申請書等の様式及び添付書類の提出が必要です。
様式ダウンロードの際には、薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業者の手引き(PDF形式:215KB)を併せてご確認ください。

薬局製剤自己チェックリストもご利用ください。
 ・薬局製剤自己チェックリスト(PDF形式:72KB)

(2) 様式ダウンロード

一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
Adobe Readerダウンロードページ(外部リンク)

このページの作成者

保健福祉局保健衛生部医務薬務課
〒802-8560 北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話:093-522-8726 FAX:093-522-8774

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