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水道指定給水装置工事事業者申請関係

水道指定給水装置工事事業者申請関係様式

水道指定給水装置工事事業者申請関係様式一覧表
提出時期 様式名 説明 問い合わせ先
新規(更新) 指定給水装置工事事業者新規申請のご案内(PDF形式:61KB) 指定給水装置工事事業者の指定(更新)を申し込むための書類 配水管理課
093-582-3066
指定給水装置工事事業者更新申請のご案内(PDF形式:62KB)
指定給水装置工事事業者指定申請書(PDF形式:15KB)
(記入例)指定給水装置工事事業者指定申請書(PDF形式:471KB)
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書(PDF形式:185KB)
(記入例)給水装置工事主任技術者選任・解任届出書(PDF形式:235KB)
誓約書(PDF形式:45KB)
(記入例)誓約書(PDF形式:159KB)
機械器具調書(PDF形式:45KB)
(記入例)機械器具調書(PDF形式:99KB)
指定更新時確認書(PDF形式:106KB)
(記入例)指定更新時確認書(PDF形式:208KB)
変更 指定給水装置工事事業者指定事項等の変更について(PDF形式:68KB) 指定給水装置工事事業者の指定事項を変更するための書類 配水管理課
​093-582-3066
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書(PDF形式:27KB)
(記入例)指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書(PDF形式:180KB)
廃止
休止
再開届
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書について(PDF形式:44KB) 指定給水装置工事事業者の廃止・休止・再開のための書類 配水管理課
​093-582-3066
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書(PDF形式:537KB)
(記入例)定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書(PDF形式:189KB)

各種確認事項

【新規(更新)】「指定給水装置工事事業者」申請の必要書類

(1)指定給水装置工事事業者指定申請書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
 (注)表面・裏面を両面印刷し、1枚で申請してください
作成上の注意点

  • 北九州市上下水道局あてに記入してください
  • 事業の範囲は登記簿謄本を参考にしてください
(2)給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
作成上の注意点

  • 北九州市上下水道局あてに記入してください
(3)機械器具調書

備考
 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入してください。

(4)誓約書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
作成上の注意点

  • 北九州市上下水道局あてに記入してください
(5)給水装置工事主任技術者免状(写し)
(6)「会社法人用 登記事項証明書(履歴事項全部証明書)」及び「会社の定款」(個人の場合は住民票)

備考
 証明書及び住民票は発行日から3ヵ月以内のもの
 会社の定款(直近のもの)は、有効なものであることの証明として「この定款は、当社の現在有効な定款の写しに相違ありません。」及び日付等を記した一文を記載し、社印を押印してください

(7)指定更新時確認書

備考
 講習会の受講実績は更新時のみ記入してください。

新規(更新)提出について
届出窓口 上下水道局配水管理課
申請できる方 水道法第25条の3に定められた基準を満たしている者
(下部の水道法をご覧ください)
本人確認方法 特になし
指定手数料 10,000円(消費税はかかりません)
届出後の回答・処理 審査のうえ電話連絡いたします。

水道法
(指定の基準)

第25条の3 水道事業者は、第16条の2第1項の指定の申請をした者が次の各号のいずれにも適合していると認めるときは、同項の指定をしなければならない。

  1. 事業所ごとに、第25条の4第1項の規定により給水装置工事主任技術者として選任されることとなる者を置く者であること。
  2. 厚生労働省令で定める機械器具を有する者であること。
  3. 次のいずれにも該当しない者であること。
    イ 心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
    ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
    ハ この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
    ニ 第25条の11第1項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から2年を経過しない者
    ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
    ヘ 法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの    

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【変更】「指定給水装置工事事業者」申請の必要書類

(1)指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
作成上の注意点

  • 北九州市上下水道局あてに記入してください
(2)誓約書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
備考

  • 主任技術者の変更のときは、必要ありません
(3)その他必要書類 (注)詳しくは下記までお問合せください

例1:会社名、代表者名、住所に変更が生じた場合
 (1)「会社法人用 登記事項証明書(履歴事項全部証明書)」、「会社の定款」(個人の場合は住民票)
 (注)証明書及び住民票は発行日から3ヵ月以内のもの
    定款は直近のもの
 (2)「北九州市水道局給水装置工事事業者指定証または、
 北九州市上下水道局給水装置工事事業者指定証」の返納
例2:主任技術者に変更が生じた場合
 (1)「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」
 (2)「給水装置工事主任技術者免状(写し)

変更届提出について
届出窓口 上下水道局配水管理課
申請できる方 指定給水装置工事事業者
本人確認方法 特になし
指定手数料 なし
届出後の回答・処理 審査のうえ必要な場合は電話連絡いたします。

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【廃止・休止・再開届】「指定給水装置工事事業者」申請の必要書類

(1)指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

用紙サイズ
 A4、感熱紙不可
作成上の注意点

  • 北九州市上下水道局あてに記入してください
(2)その他必要事項

 廃止の場合は「北九州市水道局給水装置工事事業者指定証または、北九州市上下水道局給水装置工事事業者指定証」を返納してください
(注)休止・再開の場合は必要ありません
 

廃止・休止・再開届提出について
届出窓口 上下水道局配水管理課
申請できる方 指定給水装置工事事業者
本人確認方法 特になし
指定手数料 なし
届出後の回答・処理 特になし

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(注意事項) 

  • このダウンロードサービスの申請書・届出書は直接入力できます。
  • ご利用の際は、パソコン上で直接入力してから印刷してください。また、用紙を印刷した後、手書きされても構いません。
  • 申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、様式データを必要な都度、ダウンロードしてください。なお、手続き方法・記入方法等にご不明の点がありましたら、担当窓口までご連絡ください。
  • 当サイトから申請用紙を取得された後は、各様式の説明欄に記載されている方法で手続きを行ってください。
  • Adobe Readerでは入力した内容は保存ができませんのでご注意ください。(「名前を付けて保存」とありますが、これは入力をする前のファイルのみを保存します。)

1) 様式をクリックすると、ダウンロードが開始されます。
2)ダウンロードが完了すると、ブラウザの中にPDFファイルが表示されます。 
Adobe Readerのツールバーも、ブラウザの画面の中に表示され、操作することができます。 
3) ツールバーの「コピーを保存」をクリックし、パソコンに書類を保存します。

PDF記入例画像 その1

4) 「クリックして文書をパン」をクリックし、書類上にマウスを置いた際に、手のひらの形から、カーソルに表示が変わる箇所が文字を入力することができるスペースになっていますので、クリックをし、カーソルが点滅したら、必要事項を記入します。(誓約書、指定更新時確認書は対応していません。)
(注)印刷後、手書きをされる場合は、この作業は必要ありません。

PDF記入例画像 その2

5)各書類の説明ページ内の印刷用紙の指定サイズ等に従い印刷をします。

PDF記入例画像 その3

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このページの作成者

上下水道局水道部配水管理課
〒803-8510 北九州市小倉北区大手町1番1号
電話:093-582-3066 FAX:093-583-3522

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