令和8年4月1日から、はり、きゅう受療証の形式変更に伴い、「はり、きゅう補助金請求の手引き」を改定します。
はり、きゅう施術補助の手引き及び様式、記入例集のダウンロード
更新日 : 2026年1月30日
ページ番号：000178322
令和8年4月「はり、きゅう補助金請求の手引き」の改定について
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| 名称 | 様式 | |
|---|---|---|
| 施術担当者申請書 | 国保（PDF形式：62KB） | 後期（PDF形式：92KB） |
| 施術担当者変更届 | 国保（PDF形式：86KB） | 後期（PDF形式：86KB） |
| 指定書（注）見本です | 国保（PDF形式：105KB） | 後期（PDF形式：111KB） |
| 受領口座届 | 国保（PDF形式：49KB） | 後期（PDF形式：75KB） |
| 受領口座届兼委任状 | 国保（PDF形式：60KB） | 後期（PDF形式：90KB） |
| 指定書再交付申請書 | 国保・後期共通（PDF形式：57KB） | |
| 始末書(辞退用) | 国保（PDF形式：77KB） | 後期（PDF形式：47KB） |
| 辞退届 | 国保（PDF形式：51KB） | 後期（PDF形式：81KB） |
| 視覚障害者免除申請書 | 国保・後期共通（PDF形式：93KB） | |
| 受療証交付申請書 | 国保・後期共通（PDF形式：156KB） | |
| 受療証（シール式） （注）見本です | 国保・後期共通（PDF形式：296KB） | |
| 領収書 | 後期（1術・2術共通）（PDF形式：54KB） | |
| 補助金請求明細書(一人用) | 国保（PDF形式：187KB） | 後期（PDF形式：240KB） |
| 補助金請求明細書(複数人用) | 国保（PDF形式：241KB） | 後期（PDF形式：293KB） |
| 補助金請求書 | 国保（PDF形式：44KB） | 後期（PDF形式：74KB） |
| 施術録 | 国保（PDF形式：43KB） | 後期（PDF形式：72KB） |
注）令和7年3月施術分までは下の補助金請求明細書（旧様式）をご使用ください。
- （国保）補助金請求明細書（一人用）（PDF形式：113KB）
- （国保）補助金請求明細書（複数人用）（PDF形式：116KB）
- （後期）補助金請求明細書（一人用）（PDF形式：150KB）
- （後期）補助金請求明細書（複数人用）（PDF形式：144KB）
なお、令和7年度分の請求書の提出期限は令和8年4月10日まで（期限厳守）です。期限までに請求書の提出がない場合、補助金はお支払いできません。
記入例集ダウンロード
新しい受療証の使い方について動画にしました！
北九州市公式Youtubeチャンネルから、新しいはり、きゅう受療証の使い方について動画を作成しました。
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