(1)年度 特別徴収中の住民税に関する現年度分のほか、給与支払報告書を提出した新年度についても異動となる場合は、両年度を選択します。
(2)給与支払者に関する情報
- 所在地 給与支払者の所在地（北九州市が通知した特別徴収税額通知に記載した所在地）を記入します。本社とは別に、支店、工場等の単位で特別徴収をしている場合は、市に届け出ている支店、工場等の所在地を記入します。
- 氏名又は名称 給与支払者の名称等（北九州市が通知した特別徴収税額通知に記載した名称等）を記入します。本社とは別に、支店、工場等の単位で特別徴収をしている場合は、市に届け出ている支店、工場等の名称を記入します。不明な場合は法人名、個人名のみを記入します。個人事業主の場合、屋号のみではなく個人名を記入します。
- 特別徴収義務者指定番号 北九州市における指定番号（北九州市が通知した特別徴収税額通知に記載した指定番号）を記入します。
- 整理番号 北九州市が給与所得者ごとに付番する整理番号（北九州市が通知した特別徴収税額通知に記載した整理番号）を記入します。
- 担当者連絡先 担当者の所属、氏名、電話番号を記入します。給与計算の事務を委託している場合は、所属に委託先の社名を記入します。
(3)給与所得者に関する情報
- 氏名・生年月日 給与所得者（従業員）の氏名・生年月日を記入します。
- 受給者番号 給与支払者が給与計算事務において給与所得者を識別するために割り当てている番号（社員番号等）を記入します。番号がない場合は空欄とします。最大20桁で「,（カンマ）」など使用できない文字があります。
- 1月1日現在の住所 給与所得者の、特別徴収している年度の1月1日現在の住所、又は給与支払報告を行った年の1月1日現在の住所を記入します。不明な場合は空欄とします。
- 異動後の住所 給与支払者が把握する給与所得者の最新の住所を記入します。引っ越しをしたが正確な住所がわからない等の場合は、引っ越し前の住所を記入します。
(4)徴収した税額に関する情報
- （ア）特別徴収税額 北九州市が通知した最新の特別徴収税額（年税額）を記入します。5月に提出する場合で、現年度、新年度のいずれの特別徴収税額も通知されている場合は、現年度の額を記入します。
- （イ）徴収済額 6月以降に給与から徴収した住民税の合計額、及び徴収した給与の支払月を記入します。
- （ウ）未徴収税額 （ア）特別徴収税額から（イ）徴収済額を差し引いた額、及び徴収していない月を記入します。一括徴収する場合も記入します。
(5)異動の内容に関する情報
- 異動年月日 退職・転勤・休職等の異動の事実が発生した日を記入します。
- 異動の事由 異動の事由を選択します。複数の事由に該当する場合、小さな番号を記入します。
(6)異動後の未徴収税額の徴収方法
- 転勤・転職先で引き続き特別徴収する場合は「1」を記入し、続いて(7)を記入します。転勤・転職後の特別徴収が円滑に行えるよう、転勤・転職先の担当者と連絡調整（切替えの給与支払月や徴収する額など）を行う必要があります。
- 未徴収税額を最後の給与等から一括徴収する場合は「2」を記入し、続いて(8)を記入します。
- 退職者等本人が自ら納付する場合は「3」を記入し、続いて(9)を記入します。
(7)特別徴収の継続に関する情報
- 特別徴収義務者指定番号 転勤・転職先の北九州市がお知らせした指定番号を記入します。北九州市の住民税を特別徴収したことがない事業所については新規にチェックを入れます。
- 所在地、氏名又は名称、担当者連絡先 転勤・転職先の事業所について、(2)を参考にして記入します。
- 月割額、月 転勤・転職先である新しい勤務先で、住民税を給与から徴収しようとする月割額及び給与の支払月を記入します。誤って早い月を記入した場合、督促状が発送されることがあります。
- 受給者番号 転勤・転職先の給与支払者が給与計算事務において給与所得者を識別するために割り当てている番号（社員番号等）を記入します。番号がない場合は空欄とします。特別徴収税額通知（納税義務者用）を電子で受け取る事業所については必須項目ですが、空欄の場合は市が任意の番号を割り当てます。
(8)一括徴収に関する情報
- 理由 該当する理由の番号を記入します。12月31日までに退職し、かつ退職者等が出国することが分かっている場合は、一括徴収の申し出に関する意思確認のご協力をお願いします。
- 徴収予定月日、徴収予定額 一括徴収しようとする給与等の支払日、及び徴収予定額を記入します。
- 月分 一括徴収した住民税を納入しようとする月分を記入します。納入期限は翌月10日である点（例えば、1月25日に給与から徴収した場合、納入期限は2月10日ですが、月分は「1」となります。）に注意が必要です。
(9)普通徴収に関する情報
