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北九州市では、市内医療機関において、予防接種法に基づく予防接種（BCG、ポリオ、ジフテリア、百日せき、破傷風、麻しん、風しん、日本脳炎、小児用肺炎球菌、ヒブ、ヒトパピローマウイルス感染症、水痘、B型肝炎）を受けるに当たり、保護者の同伴を原則としているところですが、各ご家庭のご事情により、予防接種を受けられるお子さんの健康状態をよく知る親族の方が代理で同伴する場合は、委任状の提出が必要となります。
予診票の裏面に添付している委任状、またはホームページで公開している委任状様式（PDF形式：14KB）に、必要事項を記入、押印のうえ、医療機関へ提出してください。
なお、予防接種を受けられるお子さんが13歳以上の場合は保護者の同伴がなくても受けられます。詳しくは下記のページをご覧ください。
予防接種法上の保護者とは「親権を行う者」または「後見人」とされています。
「親権を行う者」または「後見人」ではない方が予防接種に同伴する場合は、委任状が必要です。
予防接種を受けるごとに委任状を作成することが難しい場合は、事前に包括的な委任をすることも可能です。
参考様式を下に掲載しますので、この内容を含んだ様式にて委任状を作成してください。
包括的な委任状を持参された方へ予防接種を実施した際は、予診票に同委任状の写しを添付し、「原本に相違ない」旨を記載した上で、確認者印（院長の印等）を押印してください。
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保健福祉局健康医療部健康危機管理課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2430 FAX：093-582-4037
定期予防接種：093-582-2090 新型コロナワクチン：093-582-2919
