自衛隊に自己の個人情報の提供を望まない方に対して、ご本人、保護者様などから「除外申請書」を提出していただくことにより、自衛隊へ提供する情報から除外します。
自衛隊への情報提供を希望されない方へ（除外申請の受付）
更新日 : 2023年3月28日
ページ番号：000161545
1 令和5年度の対象者
北九州市内に住民登録している方のうち、令和5年度に18歳になる男子（日本国籍を有する方）
（平成17年4月2日から平成18年4月1日生まれの方、DV等支援対象者を除く。）
（注）対象者ご本人に加え、対象者の法定代理人及び対象者から委任を受けた法定代理人以外の代理人についても、申請を行うことができます。
2 受付期間及び申請方法
期間：令和5年4月3日（月曜日）から5月31日（水曜日）
方法：インターネットまたは郵送での申請
（1）インターネットでの申請
対象者ご本人からの申請の場合は、インターネットでの申請を受け付けます。
「電子申請サービス（外部リンク）」にアクセスして必要事項を入力し、下記「4 提出書類」の「（1）対象者本人が申請する場合」に記載の本人確認書類の画像を添付のうえ申請してください。
（2）郵送での申請
下記「5 様式ダウンロード」から申請書等をダウンロードして必要事項を記入し、「4 提出書類」に記載の本人確認書類の写しを同封のうえ、市民文化スポーツ局総務区政課に郵送してください。
（注）受付期間内必着とします。また、普通郵便でも受け付けますが、個人情報を含んだ資料をお送りいただく必要があることから、簡易書留にてお送りいただくことを推奨します。
3 提出先及び問合せ先
〒803-8510
北九州市小倉北区城内1番1号
北九州市役所 市民文化スポーツ局 市民総務部 総務区政課 区政係（市役所本庁2階）
電話：093-582-2155
4 提出書類
（1）対象者本人が申請する場合（インターネットまたは郵送）
- 除外申請書
- 本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）
インターネットで申請する場合は、本人確認書類の画像を添付してください。
（2）対象者の法定代理人が申請する場合（郵送のみ）
- 除外申請書
- 対象者の本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）
- 法定代理人の本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）
- 対象者本人と法定代理人が同一世帯でない場合は、対象者本人との関係が分かる書類（戸籍謄本等）
（3）法定代理人以外の代理人が申請する場合（郵送のみ）
- 除外申請書
- 対象者の本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）
- 代理人の本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）
- 対象者本人からの委任状 （注）原本
- 申請書に加え、本人確認書類の写しを同封してください。
- 本人確認書類として個人番号カードを使用する際は、おもて面（顔写真のある側）の写しを同封してください。
- 本人確認書類として健康保険証を使用する際は、保険者番号及び被保険者記号・番号が見えないように黒塗り（マスキング）のうえ、写しを同封してください。
5 様式ダウンロード
申請書等の様式はこちらからダウンロードできます。
（市役所本庁2階 市民文化スポーツ局総務区政課の窓口でも配布しています。）
一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
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このページの作成者
市民文化スポーツ局市民総務部総務区政課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2155 FAX：093-562-1307
