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医療機器販売業・貸与業様式ダウンロード

更新日 : 2020年10月30日

医療機器販売業・貸与業の許可や変更、廃止にかかわる申請・届出様式がダウンロードできます。
本ページには北九州市所管分の様式のみを掲載しています。医療機器製造業等の福岡県所管分は、福岡県庁ホームページ中のふくおか電子申請サービス(外部リンク)をご覧ください。

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可審査基準

平成27年4月1日より福岡県から権限委譲されたことに伴い、高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可基準を次のとおり定めました。

医療機器販売業・貸与業様式ダウンロード

(1)医療機器販売業・貸与業の申請・届出に関する手引き

許可等に関する手続きには、申請書等に関する手続きには、申請書等の他、添付書類の提出が必要です。
様式ダウンロードの際には、医療機器販売業・貸与業の申請・届出に関する手引を併せてご確認ください。

(2)様式ダウンロード

新規申請書セット
 新規開設の際に必要な申請届出書類一式はこちらからダウンロードできます。

様式一覧(高度管理医療機器等関係)
手引き
【目次】
様式 ダウンロードファイル
1(1) 様式第87、87-1、87-2  高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(Word形式:45KB)
1(2) 様式第90  高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(Word形式:43KB)
1(3) 様式第3  許可証書換え交付申請書(Word形式:39KB)
1(4) 様式第4  許可証再交付申請書(Word形式:38KB)
1(5)  -  管理者兼務許可申請書(Word形式:39KB)
1(6)  -  管理者兼務許可証書換え交付申請書(Word形式:41KB)
1(7)  -  管理者兼務許可証再交付申請書(Word形式:40KB)
1(8) 様式第6  変更届書(Word形式:41KB)
1(9) 様式第8  休止・廃止・再開届書(Word形式:40KB)
1(10)  -  管理者兼務廃止届書(Word形式:31KB)
添付書類 様式87-1  営業所の構造設備の概要(Word形式:33KB)
添付書類 様式87-2  主要取扱品目等(Word形式:35KB)
添付書類  -  診断書(医薬品医療機器等法関係)(Word形式:40KB)
添付書類  -  疎明書(Word形式:31KB)
添付書類  -  宣誓書(Word形式:32KB)
添付書類  -  組織規定図(Word形式:33KB)
添付書類  -  雇用契約書(医療機器販売業・貸与業用)(Word形式:39KB)
 使用関係証明書(Word形式:13KB)
 -      -      別段の申出書(Word形式:37KB)
様式一覧(管理医療機器関係)
手引き
【目次】
様式 ダウンロードファイル
2(1) 様式第88、88-1、88-2  管理医療機器等販売業・貸与業届書(Word形式:64KB)
2(2) 様式第6  変更届書(Word形式:41KB)
2(3) 様式第8  休止・廃止・再開届書(Word形式:40KB)
添付書類 様式第88-1  営業所の構造設備の概要(Word形式:35KB)
添付書類 様式第88-2  期限付き販売業・貸与業期限付き営業リスト(Word形式:55KB)

一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
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このページの作成者

保健福祉局保健衛生部医務薬務課(薬務係)
〒802-8560 北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話:093-522-8766 FAX:093-522-8774

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