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環境衛生関係様式ダウンロード・電子申請

更新日 : 2021年4月2日

 このページでは、環境衛生係が管轄する許認可などの申請書や届出様式のダウンロードができます。また、電子メールによる届出が可能な手続きについて、案内をしています。
 法人の名称や代表者等に変更が生じた場合は、変更の前後が確認できる履歴事項全部証明書等(原本)をご呈示ください。
 施設の構造設備の変更の場合は、下記窓口に事前相談をしてください。

番号

電子申請

様式名称 ダウンロードデータ
1 変更・廃止届書(理容所・美容所・クリーニング所・簡易専用水道用) 様式(Excel形式:20.5KB) 様式(PDF形式:28.9KB)
2   理・美容所従業員異動届 様式(Excel形式:23.0KB) 様式(PDF形式:26.8KB)
3   理・美容所従業員診断書 様式(Word形式:27KB) 様式(PDF形式:39KB)
4   管理理・美容師設置(変更)届 様式(Excel形式:18.5KB) 様式(PDF形式:19.8KB)
5 出張理容・出張美容届書 様式(Word形式:38.0KB) 様式(PDF形式:19.7KB)
6 変更・停止・廃止届書(旅館業・公衆浴場・興行場用) 様式(Excel形式:21.5KB) 様式(PDF形式:22.4KB)
7   証明願(営業用) 様式(Word形式:41KB) 様式(PDF形式:59KB)
8-1   簡易専用水道の設置届(2枚のうち1枚目) 様式(Excel形式:21.5KB) 様式(PDF形式:30.9KB)
8-2   簡易専用水道の設置届(2枚のうち2枚目) 様式(Excel形式:19.0KB) 様式(PDF形式:32.0KB)
9-1 特定建築物届出事項の変更届 様式(Excel形式:42KB) 様式(PDF形式:79KB)
9-2   特定建築物の業務委託証明書(維持管理のみの場合) 様式(Word形式:28.0KB) 様式(PDF形式:8.0KB) 
9-3   特定建築物の業務委託証明書(全管理の場合) 様式(Word形式:28.0KB) 様式(PDF形式:8.0KB) 
9-4   建築物環境衛生管理技術者兼任計画書 様式(Word形式:36KB) 様式(PDF形式:65KB)
10 特定建築物の廃止届 様式(Excel形式:30.0KB) 様式(PDF形式:61.0KB)
11-1   改葬許可申請書 様式(Excel形式:32KB) 様式(PDF形式:58KB)
11-2   改葬許可申請書(別紙) 様式(Excel形式:17.0KB) 様式(PDF形式:9.42KB)
    改葬許可申請書(記入例)
(お骨が1体の場合)
  様式(PDF形式:151KB)
    改葬許可申請書(記入例)
(お骨が複数体の場合)
  様式(PDF形式:208KB)
11-3   承諾書 様式(Excel形式:10KB) 様式(PDF形式:52KB)
    承諾書(記入例)   様式(PDF形式:113KB)
12 変更、停止、再開、廃止届書(化製場等用) 様式(Excel形式:34KB) 様式(PDF形式:65KB)
13 化製場等構造設備変更届書 様式(Word形式:33KB) 様式(PDF形式:85KB)
14 死亡獣畜取扱場外処理許可申請書 様式(Word形式:32KB) 様式(PDF形式:84KB)
15 死亡獣畜取扱場区域変更届書 様式(Word形式:32KB) 様式(PDF形式:76KB)
16   温泉成分等掲示届出書 様式(Word形式:32KB) 様式(PDF形式:92KB)
17 温泉利用変更(休止)届出書 様式(Word形式:30KB) 様式(PDF形式:68KB)
18 温泉利用廃止届出書 様式(Word形式:29KB) 様式(PDF形式:68KB)
19   変更・停止・廃止届出書(専用水道用) 様式(Excel形式:33KB) 様式(PDF形式:66KB)
20   業務委託届(専用水道用) 様式(Word形式:33KB) 様式(PDF形式:87KB)
21   業務委託効力失効届(専用水道用) 様式(Word形式:33KB) 様式(PDF形式:93KB)
22   水道技術管理者設置・変更届(専用水道用) 様式(Word形式:35KB) 様式(PDF形式:102KB)
23 変更届(国家戦略特別区域外国人滞在施設経営事業用) 様式(Excel形式:33KB) 様式(PDF形式:77KB)
24 廃止届(国家戦略特別区域外国人滞在施設経営事業用) 様式(Excel形式:28KB) 様式(PDF形式:72KB)

電子メールでの届出書等の受付(電子申請)について

 届出等については、各届出書等に必要事項を記載の上、添付書類と共に、下記のメールアドレスあてに送付してください。その際には、必ずメールの本文に送信者の氏名、住所、電話番号(昼間連絡が取れる携帯など)、メールアドレス等を記載してください。
 なお、届出書や添付書類等については、別途窓口に提出や呈示等が必要になることがあります。
 また、届出事項の確認ができない場合や添付書類の不足等により、届出等を受理できない場合があります。

メール送付先

 門司区、小倉北区、小倉南区にある施設は、保健所東部生活衛生課のメールアドレス: ho-toubueisei@city.kitakyushu.lg.jp にお送りください。

 八幡西区、八幡東区、戸畑区、若松区にある施設は、保健所西部生活衛生課のメールアドレス: ho-seibueisei@city.kitakyushu.lg.jp にお送りください。
 

お問い合わせ先

共通事項

受付時間:月曜日から金曜日の8時30分から17時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)

窓口一覧

担当地区 門司区、小倉北区、小倉南区 若松区、八幡東区、八幡西区、戸畑区
名称 保健所東部生活衛生課 保健所西部生活衛生課
所在地 小倉北区馬借一丁目7番1号
総合保健福祉センター4階
八幡西区黒崎三丁目15番3号
コムシティ6階
電話番号 093-522-8728 093-622-4614
窓口案内 総合保健福祉センターへの行き方
4階6番窓口
コムシティ(八幡西区役所)への行き方
コムシティ6階
フロア案内

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このページの作成者

保健福祉局保健衛生部東部・西部生活衛生課
【東部生活衛生課】
〒802-8560 北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話:093-522-8728 FAX:093-522-1025
【西部生活衛生課】
〒806-8510 北九州市八幡西区黒崎三丁目15番3号
電話:093-622-4614 FAX:093-631-4451

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