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北九州市補装具代理受領契約業者さまへ

更新日 : 2017年4月25日

 北九州市と補装具代理受領契約を締結している業者さまへ、障害者総合支援法に基づく補装具に関する完成用部品の価格等に関する通知文などの情報提供をいたします。

1.補装具の作成に関わる基準額等について

補装具の基準価格、完成用部品等の通知については下記の厚生労働省ホームページ(外部リンク)でご確認ください。
 ※随時改正等が行われますので、定期的にご確認ください。(特に年度替わりはご注意ください。)

2.新規契約の申請

新規の契約を希望される場合は、申請書等の提出が必要です。
保健福祉局障害福祉企画課までご連絡ください。

3.契約内容の変更

1.業者情報の変更
 住所、会社名、代表者、電話番号、FAX番号、印鑑の変更があった場合。

  提出書類 
   (1)変更届(補装具)(Word形式:33KB)
   (2)変更内容を証明する書類(登記簿謄本など)があれば、その写し

2.契約給付種目の変更(追加・減少)
 契約種目の変更を希望する場合。

  提出書類
   (1)補装具 種目追加・変更希望申出書(Word形式:22KB)
   (2)変更希望種目表(Excel形式:28KB)

4.契約の辞退・休止・再開

本市との「補装具費代理受領契約」を辞退する場合。
 ※会社閉鎖の場合も、お届出ください。

  提出書類
   (1)廃止(休止・再開)届(補装具)(Word形式:28KB)

5.補装具費の請求に関する様式

補装具費の申請・請求に必要な書類のうち、契約業者が作成するものは下記のとおりです。

見積書は、給付対象者等に発行してください。
請求書類一式は、支給券を発行した区役所の「保健福祉課 高齢者・障害者相談係」までご提出ください。

 ●見積書に指定の様式はありません
  下記の6項目を満たした様式で作成してください。
    (1)北九州市長宛
    (2) 「法令(自立支援法)、その他関係規定を承知のうえ、次のとおり見積ります。」という文章の記載
    (3)納期、納入方法、納入場所等見積条件
    (4)見積年月日、見積りの内容及び積算
    (5)記載見積人の住所、氏名の記載及び押印(印のカラーコピー、刷り込み不可)
    (6)その他事務処理に支障のないサイズ(A4程度)であること

 ●請求書兼領収書(雑用)
   北九州市の指定様式です。様式ダウンロード(外部リンク)から「請求書兼領収書(雑用)」をダウンロードしてください。 

 ●請求内訳書(補装具)(Excel形式:28KB)
   ※「請求書兼領収書(雑用)」とホッチキス等でとめ、割印を押すこと。

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このページの作成者

保健福祉局障害福祉部障害者支援課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話:093-582-2424 FAX:093-582-2425

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