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北九州市日常生活用具給付委託契約について

更新日 : 2017年4月21日

北九州市との日常生活用具給付委託契約について、各種届出様式などの情報提供をいたします。

1.新規契約の申請

 新規の契約においては、下記2つの手続きが必要になります。

(1)物品等供給契約入札参加資格 の取得
  物品等供給契約入札参加資格審査申請手続き(外部リンク)より申請。

(2)契約希望申請書の提出
  申請書等については、保健福祉局障害福祉企画課まで、ご連絡ください。

  なお、契約希望申請書の提出は、(1)の「物品等供給契約入札参加資格」が登録されている業者様に限ります。
  様式を事前にお渡しすることは可能です。

2.契約内容の変更

1.業者情報の変更
 住所、会社名、代表者、電話番号、FAX番号、印鑑の変更があった場合。

  提出書類 
   (1)変更届(日常生活用具)(Word形式:34KB)
   (2)変更内容を証明する書類(登記簿謄本など)があれば、その写し

2.契約給付種目の変更(追加・減少)
 契約種目の変更を希望する場合。

  提出書類
   (1)日常生活用具 種目追加・変更希望申出書(Word形式:22KB
   (2)変更希望種目表(Excel形式:29KB)
   (3)別紙1 排泄管理支援用具 詳細(Word形式:30KB)
   (4)別紙2 人工喉頭 詳細(Word形式:30KB)

3.契約の辞退

本市との「日常生活用具給付委託契約」を辞退する場合。
 ※会社閉鎖の場合も、お届出ください。

  提出書類
   (1)辞退届(日常生活用具)(Word形式:28KB)

4.日常生活用具給付費の請求に関する様式

日常生活用具給付費の申請・請求に必要な書類のうち、契約業者が作成するものは下記のとおりです。

見積書は、給付対象者等に発行してください。
請求書類一式は、給付券を発行した区役所の「保健福祉課 高齢者・障害者相談係」までご提出ください。

 ●見積書(日常生活用具・参考様式)(Excel形式:31KB)
   ※ 見積書は下記の6項目を満たしていれば、別の様式でもかまいません。
    (1)北九州市長宛
    (2) 「法令(自立支援法)、その他関係規定を承知のうえ、次のとおり見積ります。」という文章の記載
    (3)納期、納入方法、納入場所等見積条件
    (4)見積年月日、見積りの内容及び積算
    (5)記載見積人の住所、氏名の記載及び押印(印のカラーコピー、刷り込み不可)
    (6)その他事務処理に支障のないサイズ(A4程度)であること

 ●請求書兼領収書(雑用)
   北九州市の指定様式です。様式ダウンロード(外部リンク)から「請求書兼領収書(雑用)」をダウンロードしてください。 

 ●請求内訳書(日常生活用具)(Excel形式:28KB)
   ※「請求書兼領収書(雑用)」とホッチキス等でとめ、割印を押すこと。

<各種記載例>
 ●見積書 記載例(Excel形式:31KB)
 ●請求書兼領収書 記載例(PDF形式:31KB)
 ●請求内訳書 記載例(Excel形式:28KB)

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このページの作成者

保健福祉局障害福祉部障害者支援課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話:093-582-2424 FAX:093-582-2425

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