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薬局・薬局製造販売医薬品製造販売業・医薬品販売業様式ダウンロード

更新日 : 2022年6月9日
ページ番号:000004497

薬局、薬局製造販売医薬品製造販売業、医薬品販売業の許可や変更、廃止等にかかる申請・届出様式がダウンロードできます。
本ページには北九州市所管分の様式のみを掲載しています。卸売販売業や配置販売業、麻薬取扱者等の福岡県所管分は、福岡県庁ホームページ中の各種申請・届出等様式のダウンロード(外部リンク)をご覧ください。

薬局・店舗販売業許可審査基準 

薬局・医薬品販売業様式ダウンロード

(1) 薬局開設者・医薬品販売業者の申請・届出

許可に関する手続きには、申請書等の他、添付書類の提出が必要です。

申請・届出の際には、【令和4年6月改訂版】薬局開設者・医薬品販売業者の申請・届出に関する手引(PDF形式:644KB)を併せてご確認ください。

健康サポート薬局に係る届出を行う場合、所定の届出書(様式第6:変更届出書)に加え、健康サポート薬局に係る基準告示を全て満たすことを証する書類の提出が必要です。健康サポート薬局届出書の添付書類について(PDF形式:100KB)を併せてご覧ください。

(2) 様式ダウンロード

新規申請書セット
新規開設の際に必要な申請書一式は下記リンクからダウンロードできます。
薬局、店舗の構造設備については、図面をご提示の上、窓口での事前相談をお勧めします。

様式一覧
  様式 ダウンロードファイル
 1(1) 様式第1-1から1-5  薬局開設許可申請書(Word形式:114KB)
 1(2) 様式第76-1から76-4  店舗販売業許可申請書(Word形式:105KB)
 1(3)  -  管理者兼務許可申請書(Word形式:37KB)
 2(1) 様式第5  薬局開設許可更新申請書 (Word形式:46KB)
 2(1) 様式第78  医薬品販売業許可更新申請書(Word形式:46KB)
 3(1) 様式第6  変更届書(Word形式:40KB)
 3(1)  -  変更届書別紙(Word形式:60KB)
 3(2) 様式第3  許可証書換え交付申請書(Word形式:41KB)
 3(3) 様式第4  許可証再交付申請書(Word形式:40KB)
 3(4) 様式第7  取扱処方箋数届書(Word形式:39KB)
 3(5)  -  管理者兼務許可証書換え交付申請書(Word形式:39KB)
 3(6)  -  管理者兼務許可証再交付申請書(Word形式:37KB)
 4(1) 様式第8  休止・廃止・再開届書(Word形式:40KB)
 4(2)  -  管理者兼務廃止届書(Word形式:39KB)
 添付書類 様式1-1  薬局の構造設備の概要(Word形式:39KB)
 添付書類 様式1-4  薬局の特定販売の概要(Word形式:42KB)
 添付書類 様式1-5  薬剤師不在時間に関する事項(Word形式:38KB)
 添付書類 様式76-1  店舗の構造設備の概要(Word形式:39KB)
 添付書類 様式76-4  店舗の特定販売の概要(Word形式:42KB)
 添付書類  -  診断書(医薬品医療機器等法関係)(Word形式:39KB)
 添付書類  -

 雇用契約書(薬剤師用)(Word形式:39KB)
 雇用契約書(登録販売者用)(Word形式:39KB)
 使用関係証明書(Word形式:16KB)

 (注) その他の従事者である薬剤師又は登録販売者が派遣社員である場合は、下記1.から3.の書類が必要です。(1.から3.の内容が確認できるものであること。)

  1. 派遣元と当該薬剤師又は登録販売者の雇用契約書
  2. 派遣元と受入先の、薬剤師又は登録販売者派遣に関する契約書類
  3. 受入先が派遣薬剤師又は登録販売者の派遣を受ける旨を証明する書類
 添付書類  -  業務従事証明書(Word形式:42KB)
 添付書類  -  実務従事証明書(Word形式:40KB)
 添付書類  -  勤務状況報告書(Word形式:56KB)

薬局製造販売医薬品製造販売業・薬局製造販売医薬品製造業様式ダウンロード

(1) 薬局製造販売医薬品製造販売業・薬局製造販売医薬品製造業者の申請・届出

許可に関する手続きには、新規申請書等の様式及び添付書類の提出が必要です。

申請・届出の際には、【令和4年6月改訂版】薬局製造販売医薬品製造販売業者・製造業者の申請・届出に関する手引(PDF形式:96KB)を併せてご確認ください。

自己チェックリストも併せてご活用ください。

(2) 様式ダウンロード

新規申請書セット
新規申請の際に必要な申請書一式は下記リンクからダウンロードできます。

様式一覧

  様式 ダウンロードファイル
 1(1) 様式第22  薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書(Word形式:43KB)
 製造販売承認を要する薬局製剤指針収載医薬品(420品目) (PDF形式:341KB)
 1(2) 様式第9  薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書(Word形式:47KB)
 1(3) 様式第12  薬局製造販売医薬品製造業許可申請書(Word形式:46KB)
 1(4) 様式第39  薬局製造販売医薬品製造販売届書(Word形式:44KB)
 2(1) 様式第11  薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書(Word形式:46KB)
 2(2) 様式第14  薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書(Word形式:47KB)
 3(1)(2) 様式第6  変更届書(Word形式:39KB)
 3(3) 様式第24  薬局製造販売医薬品製造販売承認事項軽微変更届書(Word形式:39KB) 
 3(4) 様式第3  許可証書換え交付申請書(Word形式:39KB)
 3(5) 様式第4  許可証再交付申請書(Word形式:37KB)
 4(1) 様式第8  休止・廃止・再開届書(Word形式:38KB)
 4(2)  承認整理届書(Word形式:35KB)

一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償ソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。 下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。
Adobe Readerダウンロードページ(外部リンク)

このページの作成者

保健福祉局保健所医務薬務課(薬務係)
〒802-8560 北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話:093-522-8766 FAX:093-522-8774

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