注意
このページでは、北九州市所管分の様式（提出部数）のみを掲載しています。
開設許可申請・使用許可申請には、手数料が必要となります。
診療所の申請・届出様式
更新日 : 2020年11月1日
申請
- 法人が移転や開設者変更等により新規に診療所を開設する場合の申請（1部）
開設許可申請（第2号）（Word形式：428KB）
- 法人開設の診療所の構造設備、用途等が変更になる場合の申請（1部）
変更許可申請（第5号）（Word形式：148KB）
- 病室等の使用許可対象施設を使用する場合の申請（1部）
使用許可申請（第8号）（Word形式：95KB）
- 診療所が病床を設置する場合の申請（1部）
病床設置許可申請（第20号）（Word形式：275KB）
- 病床の種別ごとの病床数や療養病床のみを変更する場合等の申請（1部）
病床設置許可事項の変更許可申請（第21号）（Word形式：316KB）
- 開設者の医師、歯科医師が他者に管理を委任する場合の申請（1部）
管理委任許可申請（第10号）（Word形式：58KB）
- 管理者が他の病院、診療所の管理者を兼任する場合の申請（1部）
兼務管理許可申請（第11号）（Word形式：62KB）
- 専属の薬剤師を置かない場合の申請（1部）
専属薬剤師免除許可申請（第13号）（Word形式：33KB）
届出
- 医師・歯科医師個人の新規開設の届出（1部）
開設届（第30号）（Word形式：85KB）
- 法人の開設後の届出（1部）
開設後の届（第35号）（Word形式：240KB）
- 法人開設の診療所が開設許可事項を変更した場合の届出（1部）
開設許可事項の変更届（第33号）（Word形式：34KB）
- 法人開設の診療所が開設後の届出事項を変更した場合の届出（1部）
開設後の届出事項の変更届（第37号）（Word形式：43KB）
- 医師・歯科医師開設の診療所が開設届出事項を変更した場合の届出（1部）
開設届出事項の変更届（第34号）（Word形式：41KB）
- 廃止した場合の届出（1部）
廃止届（第39-1号）（Word形式：33KB）
- 休止又は休止後再開した場合の届出（1部）
休止、再開届（第38号）（Word形式：35KB）
- 開設者が死亡し、又は失そうの宣言を受けた場合の届出（1部）
開設者死亡・失そう届（第39-2号）（Word形式：33KB）
- 一般病床又は療養病床に係る病室の病床数を変更した場合の届出（1部）
病床設置許可事項の変更届（第22号）（Word形式：148KB）
- 分娩を扱う診療所の開設又は県知事の通知に伴い病床を設置した場合の届出（1部）
病床設置届（第23号）（Word形式：94KB）
- 分娩を扱う診療所の開設又は県知事の通知に伴い設置した病床数を変更した場合の届出（1部）
病床設置届出事項の変更届（第24号）（Word形式：151KB）
- 診療所の事業として巡回健診を行う場合の届出（1部）
巡回健診届（別紙16）（WordF形式：68KB）
このページの作成者
保健福祉局保健衛生部医務薬務課
〒802-8560 北九州市小倉北区馬借一丁目7番1号
電話：093-522-8726 FAX：093-522-8774
