新規指定、転入、業務所などの変更、指定辞退をされる場合は、以下の書類を作成のうえ北九州市障害福祉企画課まで提出してください。
北九州市が指定した医師以外は、「診断書・意見書」を作成できず、仮に作成した「診断書・意見書」を提出いただいても、受付できません。北九州市の医療機関で「診断書・意見書」を作成される場合は、必ずお手続きをお願いいたします。
身体障害者福祉法第15条に規定する指定医師の各種申請方法
更新日 : 2026年7月15日
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1 新規指定（新規、福岡県外の指定医師の場合）
- （1）身体障害者福祉法第15条に規定する指定医師の申請書（様式1）（Excel形式：39KB）
- （歯科医師の申請書）（Excel形式：44KB）
- （2）経歴書（様式2）（Word形式：76KB）
- （3）医師免許証の写し（医師免許取得後5年を経過しているもの）
- （4）専門医若しくは認定医である旨の証明書の写し、又は診療実績を示すもの
- （診療経験一覧（様式例））（Excel形式：33KB）
- （注）指定申請書の申請者及び医師氏名欄の押印は不要です。
2 転入（福岡県・福岡市・久留米市指定医師の場合）
- （1）身体障害者福祉法第15条に規定する医師の転入届（様式6）（Word形式：78KB）
- （2）経歴書（様式2）（Word形式：76KB）
- （3）福岡県、福岡市、久留米市から交付された指定通知書の写し
- （4）専門医又は認定医である旨の証明書の写し
- （注）転入届の届出者及び医師氏名欄の押印は不要です。
3 業務所などの変更（北九州市内における異動の場合）
- 異動後の医療機関が申請を行ってください。
- （1）身体障害者福祉法第15条に規定する医師の変更届（様式5）（Word形式：50KB）
- （歯科医師の変更届）（Word形式：47KB）
- （注1）変更届の届出者及び医師氏名欄の押印は不要です。
- （注2）業務所などの変更の場合、新たな指定通知は発行しておりません。
4 指定辞退（市外への転出、退職、廃業、死亡の場合）
- （1）身体障害者福祉法第15条に規定する医師の辞退届（Word形式：49KB）
- （歯科医師の辞退届）（Word形式：47KB）
- （注）辞退届の届出者及び医師氏名欄の押印は不要です。
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このページの作成者
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〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2453 FAX：093-582-2425
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