届出の際は、必ず「変更の届出について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）及び社会福祉施設の変更届出等
更新日 : 2025年9月12日
ページ番号：000021423
- 1 変更届出書（介護老人福祉施設）
- 2 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届・介護老人福祉施設）
- 3 介護職員処遇改善加算（介護老人福祉施設）
- 4 業務管理体制に係る変更届（介護老人福祉施設）
- 5 老人福祉法に関する変更届
- 6 社会福祉法に関する変更届
1 変更届出書（介護老人福祉施設）
施設の役員を変更する場合、変更届の提出は不要となります。
役員が新規に就任する場合のみ、上記の誓約書（暴力団排除）の提出が必要となります。
なお、誓約書（暴力団排除）は、新規就任の役員のみ作成していただき、誓約書の右上に「役員変更」と朱書きしてください。
（注）同ページ内の「5 老人福祉法に関する変更届」「6 社会福祉法に関する変更届」のご提出が必要な場合があります。電子申請・届出システムの申請の際にあわせて添付してください。
2 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届・介護老人福祉施設）
下記提出期限までに届くようにご提出ください。内容に不備がある場合は受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないようお早めにお願いします。（注）全ての書類が揃った時点で受理となります
（注）令和7年4月1日版の様式を掲載しました。
提出期限
- 届出受理日：月の初日 → 開始月：当該月
- 届出受理日：月の初日以外 → 開始月：翌月
届出進捗管理登録システムについて
令和6年度から書類送達の確認手段及び書類到達後の処理状況確認のために、電子申請による管理を行います。
介護給付費算定に関する質問について
介護報酬改定及びその他介護給付費算定に関する質問は、原則電子申請で受け付けています。
3 介護職員処遇改善加算（介護老人福祉施設）
様式は、介護職員処遇改善加算のページからダウンロードしてください。
4 業務管理体制に係る変更届（介護老人福祉施設）
業務管理体制に係る届出については、下記ページをご参照ください。
5 老人福祉法に関する変更届
（1）対象施設
養護老人ホーム・特別養護老人ホーム
（2）変更内容
- 施設の名称、種類及び所在地
- 建物の規模及び構造並びに設備の概要
- 施設の長
（3）申請について
申請は北九州市電子申請システム（外部リンク）（Graffer）より申請をしてください。
（4）留意事項【介護保険事業所（介護老人福祉施設）について】
- 北九州市電子申請システム（Graffer）と国の電子申請・届出システム（GビズIDを用いた申請）は異なるシステムです。老人福祉法に基づく変更届のみ提出する場合は、北九州市電子申請システム（Graffer）をご利用ください。
- 国の電子申請・届出システム（GビズIDを用いた申請）を利用して介護保険法の変更届を提出する場合は、老人福祉法に基づく変更届も同システムにて併せて提出することが可能です。この場合、北九州市電子申請システム（Graffer）からの再提出は不要です。
- 老人ホーム変更届（老人福祉法）（Word形式：14KB）
- ・役員及び施設長が変更時に提出
- 誓約書（暴力団排除）（Excel形式：24KB）
施設の役員の新規就任及び施設長が変更となる場合は誓約書（暴力団排除）のご提出が必要です。
なお、施設の役員を変更する場合は、変更届の提出は不要となります。
役員が新規に就任する場合のみ、誓約書（暴力団排除）の提出が必要となります。
新規就任役員分のみ記入し、誓約書の右上に「役員変更」と朱書きしご提出ください。
6 社会福祉法に関する変更届
（1）対象施設
養護老人ホーム・特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム（軽費老人ホームA型・ケアハウス）
（2）変更内容
- 施設の名称、種類及び所在地
- 設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況
- 条例、定款その他の基本約款
- 建物その他の設備の規模及び構造
- 事業開始の予定年月日
- 施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴
- 福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法
（3）申請について
申請は北九州市電子申請システム（外部リンク）（Graffer）より申請をしてください。
（4）留意事項【介護保険事業所（介護老人福祉施設、特定施設入居者生活介護）について】
- 北九州市電子申請システム（Graffer）と国の電子申請・届出システム（GビズIDを用いた申請）は異なるシステムです。社会福祉法に基づく変更届のみ提出する場合は、北九州市電子申請システム（Graffer）をご利用ください。
- 国の電子申請・届出システム（GビズIDを用いた申請）を利用して介護保険法の変更届を提出する場合は、社会福祉法に基づく変更届も同システムにて併せて提出することが可能です。この場合、北九州市電子申請システム（Graffer）からの再提出は不要です。
施設の役員の新規就任及び施設長が変更となる場合は誓約書（暴力団排除）のご提出が必要です。
なお、施設の役員を変更する場合は、変更届の提出は不要となります。
役員が新規に就任する場合のみ、誓約書（暴力団排除）の提出が必要となります。
新規就任役員分のみを記入し、誓約書の右上に「役員変更」と朱書きしご提出ください。
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