届出の際は、必ず「変更の届出について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
介護老人保健施設の変更届出等
更新日 : 2022年10月4日
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1 変更届出書
- 変更の届出について（集団指導資料抜粋）（PDF形式：224KB）
- 変更届出書（Excel形式：27KB）
- 変更理由書（Word形式：29KB）
- 管理者就任書（Word形式：21KB）
- 経歴書（Excel形式：29KB）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設）（Excel形式：183KB）
- 誓約書（欠格事項）（Excel形式：73KB）
- 誓約書（暴力団排除）（Excel形式：50KB）
- 通所リハビリテーション：単位毎内訳表（Excel形式：29KB）
- 介護老人保健施設 施設及び人員基準点検表（Excel形式：34KB）
- 併設施設の概要（Excel形式：17KB）
- 介護支援専門員一覧表（Excel形式：47KB）
2 管理者承認申請書
申請の際は、必ず「管理者承認申請書について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
3 開設許可事項変更申請書
申請の際は、必ず「開設許可事項変更申請書について（集団指導資料抜粋）」をご確認下さい。
4 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届）
下記提出期限までに届くようにご提出ください。内容に不備がある場合は受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないようお早めにお願いします。
（注）全ての書類が揃った時点で受理となります。
提出期限
介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護
- 届出受理日：月の初日 → 開始月：当該月
- 届出受理日：月の初日以外 → 開始月：翌月
（介護予防）通所リハビリテーション
- 届出受理日：15日以前 → 開始月：翌月
- 届出受理日：16日以降 → 開始月：翌々月
介護給付費算定に関する質問は、FAXまたは郵送での提出をお願いします。
質問内容によっては、厚生労働省からQ&A等が発出されて以降の回答となる可能性がありますので、あらかじめご了承ください。
5 介護職員処遇改善加算
様式は、介護職員処遇改善加算のページからダウンロードしてください。
6 業務管理体制に係る変更届
業務管理体制に係る届出については、下記ページをご参照ください。
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