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地域密着型サービスの変更届出・指定更新等様式

更新日 : 2019年9月12日

1 変更届等の提出について

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があったとき、または、事業所を廃止・休止・再開した時は、速やかに所定の書類を届け出てください。また、当該サービスについては、老人福祉法の適用を受けることになりますので、老人福祉法に基づく届出も合わせて行ってください。

提出期限

事業所の変更・再開の場合・・・変更・再開の10日後以内

(注)再開については、届出の1ヶ月前までに必ず介護保険課に連絡してください。再開の際は、新規申請と同等の書類提出を求め、審査を行います。

事業所の廃止・休止の場合・・・廃止・休止の1ヶ月前まで

変更届、変更届の添付書類、廃止・休止・再開届の様式

下記のファイルをご参照ください。

2 介護給付費算定にかかる体制等に関する変更届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、サービス区分ごとに提出期限や添付書類等が異なりますので、本資料及び下表からダウンロードされる「添付書類一覧」等を確認の上、提出をお願いします。なお、内容に不備がある場合は、受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないよう早めに提出を行ってください。(注意:全ての書類が揃った時点で受理とします。)

提出期限及び様式

 提出期限(算定される単位数が増えるものに限る)
種類 届出日 加算算定開始月
・夜間対応型訪問介護
・認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護
・小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
・地域密着型通所介護
毎月15日以前 翌月
毎月16日以降 翌々月
・認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出受理日が月の初日 当該月
届出受理日が月の初日以外 翌月
緊急時訪問看護加算の算定に係る届出(定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)) 届出が受理された日から算定

加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い

 届出を行っていた加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、上記提出期限に関わらず、速やかにその旨の届出を行ってください。この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないこととなります。

変更届出様式、添付書類(「従業者の勤務体制一覧表」)様式

3 業務管理体制に係る変更届出書について

業務管理体制に係る届出については、下記ページをご参照ください。

4 介護職員処遇改善加算について

様式は、以下の「介護職員処遇改善加算について」のページからダウンロードしてください

5 地域密着型サービスの更新申請

 介護保険制度には、指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の期限が設けられています。 
 現在指定を受けている事業者は、指定の日から6年を経過するまでに指定の更新を受けなければ、有効期限満了により指定の効力を失います。

予防給付型・生活支援型サービス事業指定更新申請書

 地域密着型通所介護事業所のうち、予防給付型サービス・生活支援型サービスの指定をあわせて受けている事業所は、更新手続きにあたり、予防給付型・生活支援型サービスの指定更新申請書の提出が必要です。
 なお、予防給付型サービスと生活支援型サービスとの指定をあわせて受けている場合は、1枚の指定更新申請書で手続きできます。
 詳しくは下記のページをご覧ください。

 「予防給付型」及び生活支援型」サービスの事業所の指定更新手続きについて

指定更新申請に係る各様式

(注)各様式中、添付書類の番号及び参考様式の番号は、チェックリストの番号及び参考様式の番号と一致しています。

【提出先】

北九州市保健福祉局介護保険課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号

(注)郵送する場合は、封筒に朱書きで「地域密着型サービス変更届出書在中」と記載してください。

6 グループホーム空室情報

 本市では、市内グループホームの公正な情報提供体制を確保し、市民のサービス選択の利便性を高める観点から、本市ホームページにおいて、グループホームの空室情報を公表しています。

 つきましては、各事業所における空室情報の提供を下記のとおりご提出くださいますようお願いいたします。

提出方法

 下記報告書をFAXでご提出ください。

  空室情報報告書

提出期限

 毎月1日時点の状況を3日までにご提出ください。

(注)空室がない場合もご提出ください。

留意事項

 毎月3日までにFAXにてご報告いただけない場合、前回ご提出していただいた空室数とさせていただきますので、ご了承ください。

このページの作成者

保健福祉局地域福祉部介護保険課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話:093-582-2771 FAX:093-582-5033

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